James Hatch, de 48 anos, que foi transportado para o hospital John Radcliffe, em Oxford, Inglaterra, por ameaçar cometer o suicídio, matou-se numa sala de espera depois de ficar sozinho durante uma hora.
O homem foi encontrado morto num dos quartos do hospital, considerado um lugar seguro para pacientes de saúde mental, por uma enfermeira que estava sentada a poucos metros de distância.
Depois de ter sido realizado um inquérito, concluiu-se que James Hatch foi avaliado por um médico, considerado em risco moderado e levado para um local só com duas cadeiras e um bidé.
O médico David Salter, que o avaliou, optou por não o colocar na sala de espera onde estavam todas as pessoas para não aumentar a sua ansiedade.
Hatch já tinha entrado em contacto com os médicos horas antes, uma vez que sentiu o desejo de assassinar alguém e também de se suicidar.