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Ansiedade: como a Ciência trata a doença do século

Entre fobias, stress pós-traumático ou ataques de pânico, Portugal é o país europeu com maior prevalência nas perturbações de ansiedade.
Por Sara Capelo 22 de Outubro de 2019 às 11:01
Jorge Gouveia não vai ao cinema há anos. O barulho das salas escuras faz-lhe "confusão à cabeça" e lembra-lhe "aquilo". Vive atento a qualquer ruído, uma autodefesa que desenvolveu quando estava "lá". Passa muitos dias em casa, mudo. "A mulher está lá na vida dela e eu estou num canto sentado, com a cassete na cabeça a pensar naquilo." Ainda tem pesadelos à noite, atira almofadas "pelo ar" e grita. "Aquilo" e "lá" é a guerra colonial, onde esteve dois anos e de onde regressou em 1969. "Ninguém se preocupou se eu vinha tuberculoso, com problemas. Despacharam -nos", lamenta-se. Nos 25 anos seguintes, sentiu "qualquer coisa", indefinível.
"Eu falava sempre da mesma coisa, da guerra." Ao ouvi-lo uma e outra e outra vez, a psiquiatra da extensão do Centro de Saúde de Odivelas encaminhou-o para uma consulta no Hospital Júlio de Matos. Só em 1994 Jorge Gouveia foi finalmente diagnosticado com stress pós-traumático, uma das patologias categorizadas como perturbação de ansiedade.

Com 73 anos, dirige a Associação Apoiar, onde no ano passado ele e outros 200 ex-combatentes (e 80 familiares) receberam apoio médico, psiquiátrico e psicológico. São marcadas mais consultas quando os utentes ainda não conseguem dormir, têm pensamentos intrusivos sobre a guerra, estão mais depressivos, isolam-se, são agressivos, lista o psicólogo Afonso Paixão. Jorge Gouveia toma medicação e faz psicoterapia com periodicidade variável. Depende da fase em que está. É uma combinação terapêutica possível para a ansiedade. Mas não a única.

O estudo epidemiológico nacional de saúde mental, realizado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova para a Organização Mundial de Saúde, calcula que, em Portugal, 2,3% da população tenha stress pós -traumático e que 16,5% sofra de uma qualquer perturbação de ansiedade, que inclui ainda ansiedade generalizada, fobias (da social às específicas, como o medo de animais), pânico ou a perturbação obsessivo-compulsiva. É a doença mental com maior prevalência no País e sem igual na Europa – a Irlanda do Norte está num distante segundo lugar, com 14,6%. O coordenador do estudo, José Caldas de Almeida, arrisca uma explicação: "Poderá haver factores de maior vulnerabilidade genética (seria uma hipótese, mas não tenho nada que prove isso) ou factores culturais que acentuem esses traços ansiosos e fóbicos. Somos tipos tímidos, ansiosos, queremos muito agradar aos outros."

Diogo Telles Correia, psiquiatra e professor universitário, também cita essa ideia da "personalidade portuguesa muito típica" e a existência "no nosso léxico de palavras muito ligadas à melancolia, como a saudade". Mas, sublinha, "as perturbações de ansiedade são geralmente as mais frequentes em todos os países" e isso deve-se ao "mundo cheio de estímulos" e de informação em que vivemos e que nos leva a estar permanentemente activos, sempre a trabalhar para conseguir mais e sem parar para reflectir – e a ansiedade alimenta-se disso. O psiquiatra brasileiro Augusto Cury diz até que a ansiedade é "o mal do século XXI".

Quando é que ter ansiedade deixa de ser normal?
Mas atenção, alertam os especialistas em saúde mental: ter ansiedade é normal. E até "vital para a nossa sobrevivência", diz Caldas de Almeida. "Assim como a dor é fundamental para nos defendermos de perigos (se não tiver dor, passa a vida a queimar-se), a ansiedade é um sinal para que tenha cuidado. E mais: desencadeia mudanças em si que o preparam para enfrentar os perigos." O coração bate mais depressa, a tensão arterial sobe, pode transpirar, ficar com prisão de ventre ou diarreia. Enfim, são múltiplos os sinais fisiológicos. Então, quando é que passa a patológico? "Quando a intensidade, a duração ou algumas características especiais da ansiedade passam certos limites. É difícil estabelecer a fronteira", refere o professor catedrático. João Marques Teixeira corrobora: "A fronteira é ténue." "A maior parte das vezes, essa distinção faz-se pela intensidade. Se perturba o funcionamento do dia-a-dia, é um critério a considerar para que pode ser necessária uma intervenção."

Em média, entre os primeiros sintomas de uma perturbação de ansiedade e o tratamento passam 23 anos, revelou a Direcção-Geral da Saúde no relatório Saúde Mental em Números, de 2014. Mas há diferenças abismais entre as perturbações: no caso das fobias sociais, um doente leva, em média, 18 anos, até ir ao médico; na ansiedade generalizada e no pânico o tempo é de 3 e 2 anos. O caso de Jorge Gouveia é exemplificativo: viveu um quarto de século sem "saber definir" o que tinha.

"Apesar de tudo, um número muito grande de perturbações de ansiedade são de grau ligeiro", explica Caldas de Almeida. São, em princípio, os casos das fobias de animais ou a acrofobia, isto é, o medo de alturas, que desde que não seja operário da construção civil, exemplifica o professor catedrático, "não lhe traz grandes problemas". Assim, neste subgrupo muitas pessoas não vão ao médico ou vão muito tarde. Depois, existe aquilo a que chama "auto-estigma". Quando se tem uma crise de pânico, por exemplo, esse episódio pode ser muito agudo, "a pessoa sente que vai morrer ou enlouquecer, perde o controlo de si". E há quem "em vez de ir logo a correr para o hospital, que seria normal, espera e passa".

E no médico, por vezes, tratam-se as complicações físicas da ansiedade em vez da ansiedade em si. "As [pessoas] que têm problemas gastrointestinais vão ao gastrenterologista, as que sentem palpitações ao cardiologista. Rodam as especialidades todas", lista Diogo Telles Correia. Ou seja, "é posto um penso, mas não é tratada a ferida". Quando chegam ao consultório do psiquiatra, em Lisboa, os pacientes estão já "com um grande sofrimento", como aquela mulher que por mais medicação receitada pelo cardiologista que tomasse continuava com a tensão arterial elevada. "Percebi que ela tinha uma perturbação de ansiedade gravíssima, foi tratada e a tensão baixou." É por isso que Caldas de Almeida defende uma "abordagem holística" (leia-se: que inclui psicoterapia e, em alguns casos, fármacos) ao tratamento das perturbações de ansiedade. E, nesta perspectiva, diz, o sistema de saúde português falha. "Está muito centrado em tratar situações agudas (se tem uma dor de dentes, trata o dente). Ora, as perturbações de ansiedade não são agudas, duram bastante no tempo e a continuidade dos cuidados é importante", diz.

O problema, queixa-se o bastonário da Ordem dos Psicólogos, é que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) tem dificuldades "na capacidade de resposta" (tem 917 psicólogos quando seriam necessários 2 mil, segundo as normas internacionais). Os pacientes são atendidos nos centros de saúde pelos médicos de família e depois estes referenciam-nos para os especialistas de saúde mental. E, "enquanto não há qualquer tipo de acompanhamento (e às vezes não chega a haver), o que está à mão é a medicação. Há situações em que os psicofármacos são necessários, mas isso seria sempre uma pequena parte – e não é", concretiza Francisco Miranda Rodrigues. Na primeira linha para o tratamento eficaz da ansiedade está também a psicoterapia cognitivo-comportamental.

Medicação: só com acompanhamento médico
"Há situações em que o essencial é a farmacoterapia e a psicoterapia é acessória", diz o psiquiatra João Marques Teixeira. Ocorre quando o paciente está "num estado extremamente agudo de ansiedade, em que não consegue ouvir ninguém, sente-se mal. Temos de ter intervenção imediata para pôr o doente capaz de dialogar e, depois, o tratamento há-de ser feito com psicoterapia". Nicky Lidbetter estava nesse estado.

Naquela véspera de Natal, ainda nos anos 80, o nevoeiro era tão denso que não se distinguiam as ruas de Manchester. A inglesa, então com 19 anos, não conseguia sair de casa – aliás, nem conseguia sair do quarto: "Passei a noite na cama e não sabia o que se passava comigo", conta. Era um ataque de pânico. Seguiram-se muitos, cada vez mais frequentes. Nicky, que estudava Neurociências, fizera uma pausa de um ano e mudara-se para Essex para trabalhar num departamento de investigação com ansiolíticos. "A minha mãe tem a teoria de que, como estava fechada numa sala a investigar, respirei [algo] e comecei a ter ansiedade. Não creio que fosse isso." A inglesa atribui os episódios a uma sequência de eventos: uma semana antes de trocar a agitação de Manchester pela ruralidade do Essex, tinham-lhe roubado o carro e os pais não aprovavam o namorado (com quem ainda está). "Creio que tudo se juntou", recorda. Terá sido a incapacidade de controlar estes problemas a contribuir para os ataques.

O diagnóstico ditou que Nicky tem agorafobia, isto é: só se sente segura em casa. Até fazer os 800 metros até à universidade se tornou difícil. Mesmo assim, conseguiu licenciar-se. Como a ansiedade não era então tão acompanhada, Nicky foi medicada com Prozac, prescrito habitualmente para a depressão. "Fiquei pior porque não era o ideal para a ansiedade." Na verdade, a médio e longo prazo existem antidepressivos que são usados nas perturbações de ansiedade. São os que actuam na chamada hormona da felicidade, a serotonina, sendo que a sua prescrição tem de ser sempre feita por um especialista. O Prozac não era claramente a medicação indicada para Nicky. No curto prazo, por causarem dependência, diz o mesmo psiquiatra, podem dar-se tranquilizantes. Neste grupo, as benzodiazepinas são as mais eficazes. Em fases mais agudas, Nicky recorreu à medicação. "A minha agorafobia melhorou ao longo dos anos. Se me pedir para andar de avião hoje, não o faria. Posso viajar para uma área segura junto à minha casa."


Alternativas: validade ou charlatanice?
Nicky transformou o diagnóstico numa forma de vida e hoje gere duas instituições (a Self Help e a Anxiety UK) que acompanham doentes com perturbações de ansiedade. Na Self Help emprega 200 pessoas. Têm formação em terapia, mas a vantagem, diz, é que "quase todas" têm um historial de ansiedade e depressão. Via Skype ajudam de modo gratuito doentes em todo o mundo – até em Portugal, assegura. A hipnoterapia (disponível para quem recorre à Anxiety UK) foi talvez a ferramenta de que mais beneficiou. A corrida em grupo, descoberta recentemente, foi outra. "Há algo em estar ao ar livre, correr e conversar com as pessoas", diz. Um outro britânico, William Pullen, também diz que a corrida o ajudou. Há 11 anos, sentia-se muito confuso. Voltou à terapia, mas decidiu também fazer ioga, boxe e até corrida. Quando saía para correr com um amigo que se estava a divorciar conversavam muito. "Era mais fácil falar, permitia-me focar no que estava a sentir, tinha palavras para o expressar", conta. Nasceu assim a Terapia da Corrida Dinâmica (método descrito no livro Corra pela Sua Felicidade, ed. Casa das Letras, 2017).

Estudou seis anos para ser psicoterapeuta e hoje dá consultas ao ar livre e em movimento. Um dos pacientes-atletas era um homem preso a uma relação de mais de uma década. "Ele disse-me: ‘Sei que tenho de fazer mudanças. Não sei quais, sinto-me desconfortável a toda a hora.’ Ele experienciava uma ansiedade em que havia algo que tinha de fazer, mas não conseguia perceber o quê." Depois de algumas sessões, separou-se – e deixou de beber e fumar.

No entanto, a comunidade médica manifesta reservas quanto a terapias alternativas. É que não existe ainda evidência científica que as valide, reconhece o presidente do colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos: "Existe o mindfulness, a hipnose, o reiki, o shiatsu, a acupunctura. Percebemos que, para personalidades sensíveis, dependentes, sugestionáveis, têm efeito positivo, não está é comprovada a sua eficácia", refere Miguel Bragança. Se não for nefasta, o psiquiatra não vê ilegalidade na sua prática. O problema é que "nestes tratamentos de fronteira está aberta uma porta à charlatanice" e isso é "perigoso porque sabemos que a ansiedade não tratada vai terminar em ansiedade patológica grave com comorbidade médica e psiquiátrica, nomeadamente com depressão, suicídio", refere. "Internacionalmente, o que está determinado é que há duas formas de tratar a ansiedade: ou por psicoterapia ou com fármacos."

A terapia cognitivo-comportamental
Há talvez mais de 20 anos que se fez esta experiência nos hospitais. Os clínicos que nas urgências atendiam pacientes que tinham sofrido um ataque de pânico podiam receitar-lhes benzodiazepinas ou entregar-lhes uma folha em que vinham referidos os sintomas para, caso voltasse a acontecer, saberem reconhecê-los. Este segundo grupo era ainda aconselhado a regressar à situação que desencadeara o ataque (imagine que fora no metro ou num elevador) e permanecer lá bastante tempo. Para muitos daqueles que foram apenas medicados, a situação clínica piorou e, em muitos casos, à ansiedade passou a somar-se uma depressão. "Quem enfrentava tinha um prognóstico muito melhor", relata o psicólogo Américo Baptista, autor de O Futuro da Psicoterapia (Pergaminho, 2016). A esta ideia está subjacente a psicoterapia cognitivo-comportamental. "Uma fobia para ser tratada tem de ter a parte da exposição ao vivo. É a única forma que existe de regular um detector de perigo que está avariado", descreve Cristina Albuquerque.

O consultório da terapeuta fica num 7º andar da Av. da Liberdade, em Lisboa. Alguns pacientes com medo de elevadores chegam lá a pé. Para os que têm medo de alturas, a primeira sessão é feita na varanda. "É suposto numa primeira abordagem a pessoa ter uma resposta ansiosa", esclarece, mas com a terapia cognitivo-comportamental aprende técnicas para regular a ansiedade. Por exemplo, quando o problema é a aerofobia, em que Cristina Albuquerque é especialista, os pacientes aprendem técnicas fisiológicas (a respirar, que não devem ingerir cafeína, que é um estimulante da ansiedade). Mas também cognitivas: nas sessões de grupo inclui sempre aulas com técnicos da área da aviação (piloto, controlador de tráfego aéreo, engenheiro aeronáutico e um tripulante de cabine) que explicam toda a dinâmica de voo. E comportamentais: não devem ir ver a meteorologia semanas antes de uma viagem porque começam a agoniar por antecipação. O objectivo, explica, é que o cérebro aprenda "que é possível estar na situação e que até consegue estar bem". É frequente andar com os pacientes de avião, metro, elevador e até atravessar a Ponte 25 de Abril, uma das que causa mais medo.

Fobia a falar em público e realidade virtual
Na terapia cognitivo-comportamental, a exposição é sempre feita de modo gradual, refere Diogo Telles Correia, autor com Judite Sousa de Pensar, Sentir, Viver (Bertrand, 2017). Se for o medo de andar de elevador, primeiro experimenta só subir um piso, depois dois e três... A realidade virtual pode ser uma ferramenta na criação deste cenário. Nos Estados Unidos, o psicólogo cognitivo Hunter Hoffman tem escrito sobre os resultados positivos na exposição de veteranos de guerra e vítimas do 11 de Setembro aos momentos de trauma. "Tem sido um tratamento para as perturbações de ansiedade muito popular nos estudos, mas é muito raro encontrá-lo na prática clínica, porque os sistemas são muito caros", diz.

O investigador Jorge Alves não conhece mais nenhuma clínica que aplique esta terapia em Portugal, além da sua, o Centro Cérebro, em Braga. Na parte da frente dos óculos coloca um smartphone que fará o interface com o computador a partir do qual controla o "programa realista" onde o paciente está imerso (uma maioria sofre de fobias, do medo de falar em público até ao medo mais raro de frutos). Pode ser a bordo de um avião, no alto de um prédio ou sentado a uma mesa com baratas a aproximarem -se. No caso das baratas, o número e o tamanho aumentam à medida que as sessões avançam – é Jorge Alves que dá indicações ao programa para que apareçam mais e cada vez maiores. E quando elas se aproximam da mão toca no doente. É como se as baratas estivessem mesmo ali. É tudo planeado ao detalhe. "Delineamos uma grelha de progressão", diz. E a isto somam-se as técnicas de relaxamento e estratégias mentais já referidas na terapia cognitivo-comportamental.
Foi o que Pedro aprendeu no último ano. O encarregado de armazém passou 34 dos seus 55 anos a fugir dos momentos em que tivesse de falar ou ler em público. "Todas as minhas escolhas estiveram subordinadas a essa patologia". Inicialmente fazia duas sessões de realidade virtual por semana. "Comecei a saber lidar com situações que antes eram inimagináveis para mim." Os resultados apareceram ao fim de algumas semanas e já se expõe. Agora precisa apenas de uma sessão por ano.

Animais: usá-los para reduzir as fobias
As actividades assistidas por animais também são usadas como uma ferramenta pelas técnicas da Ladra Comigo. Um dos problemas que procuram atenuar? A ansiedade, nomeadamente o medo de cães. André evoluiu muito em 10 meses. Sempre que os técnicos da instituição do Norte do País, onde o jovem com cerca de 20 anos é acompanhado, o queriam deixar em casa tinham de esperar até todos os cães desaparecerem para lhe abrirem a porta da carrinha. "Neste momento já consegue, com muito receio, interagir com cães", relata a psicóloga Catarina Cascais. Já faz festas, pede a pata ou dá de comer a um dos animais.

A aproximação de André a Miles, Milu e Bonny foi gradual. Na primeira sessão, ficou a um canto junto a uma auxiliar. Repetia: "Não morde?" Nos encontros seguintes foi-se aproximando. "A parte mais ameaçadora é o focinho, porque não se percebe se é meigo, agressivo." Para André lhes fazer festas, estavam deitados (para lhes diminuir o tamanho) e de costas. Relaxava ao vê-los abanar o rabo ou mostrarem a barriga. O facto de ser uma sessão de grupo, em que os colegas aplaudiam os progressos, ajudou, considera a psicóloga. "Ainda há falta de investigação que permita provar como é que a serotonina aumenta quando estamos com um cão e como a tensão arterial, triglicéridos e colesterol reduzem. Mas isso acontece."

Neurofeedback: uma terapia à medida
A descontracção com que Ana Queiroz, 27 anos, se senta num cadeirão de uma pequena sala forrada a madeira da clínica de João Marques Teixeira, no Porto, é a prova de que já ali esteve (foram oito ou nove vezes), com aqueles mesmos eléctrodos que a psicoterapeuta Joana de Melo e Castro lhe coloca, com o auxílio de uma fita métrica, no local exacto sobre os córtices. Estas medidas foram obtidas depois de Ana ter feito um electroencefalograma quantitativo (QEEG). É o início de mais uma sessão de neurofeedback, uma das intervenções da neuroterapia e que modula o funcionamento cerebral. "É uma técnica neurocognitiva. Reforçamos ou inibimos o cérebro à semelhança do que Pavlov fazia com a técnica de condicionamento clássico", explica a psicóloga. Só que o clássico pavloviano é agora "aplicado ao século XXI, com uns fones que emitem sons equivalente à frequência que queremos reforçar ou inibir". À frente de Ana está um ecrã com dezenas de bolas. Estão alvoroçadas porque estamos está na sala a assistir à montagem da sessão. O objectivo é que se unam numa bola só que, quando o cérebro atingir a frequência desejada, vai parar. A intensidade e o volume do som também diminuem quando isso ocorre. "Isto em contínuo permite que, pela plasticidade neuronal, o cérebro aprenda a dar uma resposta correcta", explica.

Marques Teixeira preside à Associação Portuguesa de Neurofeedback, que tem por objectivo formar técnicos na área para trabalharem com QEEG. Calcula que haverá apenas cinco clínicas em Portugal a fazê-lo. Todas as outras aplicam o neurofeedback ao diagnóstico do paciente. Ou seja: se sofre de ansiedade, os eléctrodos serão colocados na área do cérebro onde esta se manifesta. E isso não chega, garante o psiquiatra e professor universitário. Quando se trabalha com o QEEG, como ele faz, fica-se com uma "impressão digital" do cérebro que permite fazer uma intervenção no local exacto. Daí que garanta que o futuro da Psiquiatria esteja aqui: "Assim como há a medicina de precisão", o neurofeedback é "como se fosse ao alfaiate e fizesse um fato à medida porque os cérebros são singulares". Ali tratam-se de pacientes com hiperactividade e défice de atenção até gestores que se sentem cansados ao fim do dia (estão saudáveis, mas querem potenciar o cérebro) ou artistas com ansiedade situativa, como todos temos antes de um exame ou como o cantor de ópera que temia engasgar-se antes de entrar em palco. Agora, "faz o neurofeedback e vai tranquilo", diz Marques Teixeira.

E existem também quadros como o de Ana. Através do seu QEEG e do diagnóstico psicológico e do comportamental identificou-se uma ansiedade extrema associada a uma perturbação de controlo de impulsos. Decidiu-se que Ana faria apenas neurofeedback, mas há pacientes que combinam esta ferramenta com psicoterapia, consultas de Psiquiatria ou fármacos. Nas primeiras vezes, Ana não sentiu nenhuma diferença. Mas persistiu. Entre a quarta e a quinta sessão (que dura entre 22 minutos, se for um protocolo de estimulação, e 45, no caso dos protocolos de relaxamento, aplicados em ansiedades), confessou: "Sinto qualquer coisa, mas não sei bem o quê." Mais algumas sessões e outro desabafo: "Já não quero bater nas pessoas." Se antes respondia a tudo por impulso, agora faz uma pausa para pensar se tem ou não razão. Quem a conhece também lhe tem dito que está mais calma. Joana de Melo e Castro garante que até no rosto de Ana se percebe a diferença: já não range os dentes e não tem de lhe pedir para relaxar o maxilar. O cérebro está a reequilibrar-se, que é o objectivo do neurofeedback. "É uma espécie de arar a terra para que o resto possa dar frutos", explica Marques Teixeira.
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