Apesar de todos os constrangimentos excecionais verificados no dia do apagão, "foram seguidos os procedimentos habituais, os quais se afiguram corretos e eficazes na atuação do INEM", aponta o IGAS.
A morte de uma idosa ventilada em casa durante o apagão em abril terá resultado da demora do cuidador em responder aos alarmes do equipamento, à ativação tardia do socorro e a falhas sistémicas de comunicação, segundo a IGAS.
A investigação da Inspeção-Geral das Atividades em Saúde (IGAS) analisou o caso Maria Amália Freitas, de 78 anos, que morreu durante a falha de energia ocorrida em 28 de abril para apurar se a utente recebeu o socorro prestado pelo INEM "com prontidão ou num tempo considerado aceitável".
"A análise global dos factos evidencia que, embora os meios de emergência médica tenham atuado com profissionalismo e dentro dos parâmetros operacionais disponíveis, o intervalo de tempo na ativação do sistema de socorro e na resposta por parte do cuidador perante os alarmes do equipamento, associado às falhas sistémicas de comunicação, terá contribuído para o resultado final", lê-se no projeto de relatório da IGAS, a que a agência Lusa teve esta sexta-feira acesso.
Segundo declarações prestadas pelo filho e cuidador da utente, no dia 28 de abril, cerca das 11h35, na sequência da falha de eletricidade, o equipamento de ventilação utilizado pela mãe, cuja carga registava 100%, continuou a trabalhar, através da ativação da bateria interna.
"Cerca das 15:47, na sequência do disparo do alarme sonoro do ventilador e da verificação que a carga da bateria já só registava 50%, ligou para o 112, para pedir socorro, informação que se veio a revelar incorreta face aos registos dos alarmes do equipamento disponibilizados pela empresa fornecedora", salienta a IGAS no relatório que foi revelado pelo Jornal de Notícias.
Quando os bombeiros chegaram ao local, a carga da bateria registava 0% e o equipamento deixou de funcionar, o que terá ocorrido por volta das 15:17:21, segundo os mesmos registos.
O cuidador admitiu que a sua mãe terá falecido cerca de 10 minutos depois de ter ligado para o 112, ainda antes de os bombeiros chegarem ao local.
Após analisar todos os registos e esclarecimentos disponibilizados pelo INEM, a IGAS verificou que, apesar de todos os constrangimentos excecionais verificados no dia do apagão, "foram seguidos os procedimentos habituais, os quais se afiguram corretos e eficazes na atuação do INEM" relativamente à prontidão no atendimento da utente, ao atendimento da chamada do cuidador e no acionamento de meios de socorro.
"A conjugação de uma situação clínica de extrema dependência ventilatória, a ausência de redundância energética mais robusta neste quadro de excecionalidade de quebra de energia em termos de duração e de abrangência territorial, o retardamento na chamada do 112 e as fragilidades do sistema de comunicações de emergência, poderão ter comprometido a possibilidade de uma intervenção médica mais eficaz", conclui.
A IGAS realça que a morte da utente no contexto do apagão "reflete vulnerabilidades sistémicas que exigem uma resposta coordenada e multissetorial".
"A salvaguarda da vida de doentes ventilados no domicílio não pode assentar apenas na adequação técnica do equipamento, dependendo também da robustez dos sistemas de vigilância, da preparação dos cuidadores e da prontidão das comunicações de emergência", alerta.
Neste sentido, a IGAS faz duas recomendações ao INEM e uma à Direção-Geral da Saúde, que visam corrigir os fatores identificados como críticos no relatório.
Ao INEM, propõem a introdução de critérios reforçados na triagem do CODU, para priorizar rapidamente situações de risco vital associadas à interrupção de energia em dispositivos de suporte ventilatório, bem como o reforço da interoperabilidade das comunicações operacionais.
À DGS, a IGAS propõe a elaboração ou revisão de uma Norma de Orientação Técnica específica para ventilação domiciliária, que incorpore critérios mínimos de segurança energética, planos de contingência individuais, obrigações das empresas fornecedoras, educação dos cuidadores e registo clínico do risco vital.
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